RICHIESTA CERTIFICAZIONE ANAGRAFICA STORICA

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________ il _________________________________
residente a ____________________________________________________________________________
via ________________________________________________________________ n. ________________
CF _________________________________________ tel.* _____________________________________
Email*________________________________________ PEC ___________________________________
in qualità di
|_| diretto interessato
|_| rappresentante gli interessi di __________________________________________________________
(in caso di rappresentanza allegare la delega di chi ha l'esigenza di tutelare una posizione giuridica, concreta, attuale)
CHIEDE
il rilascio di |_| certificato storico di famiglia relativo alle seguenti situazioni anagrafiche pregresse:
|_| stato di famiglia originario (cioè dalla data di nascita dell’interessato);
|_| stato di famiglia storico dalla data del matrimonio _____________________;
|_| stato di famiglia storico dalla data di emigrazione _____________________;
|_| stato di famiglia storico alla data del decesso _________________________;
|_| stato di famiglia storico dalla data del ______________________alla data del _____________________
il rilascio di |_| certificato storico di residenza relativo alle seguenti situazioni anagrafiche pregresse:
|_| residenza storica (movimenti anagrafici) dalla data del_________________alla data del ______________
|_| altro _________________________________________________________________________________
RELATIVO A:
Cognome__________________________________Nome ________________________________________
nato/a a ______________________________________ il _________________________________________
*Specificare motivo della richiesta ( obbligatorio - art.35 DPR 223/89)
________________________________________________________________________________________
ALLEGA:
|_| copia fronte/retro del documento d'identità del richiedente
|_| copia documento d'identità del rappresentato  
Luogo, data_____________________                                        Firma_________________________________

*DATI OBBLIGATORI

La consegna delle certificazioni richieste avverrà obbligatoriamente previa consegna della marca da bollo di €. 16,00 (se prevista) all’atto del ritiro.
Inoltre i certificati verranno rilasciati previo pagamento dei diritti di segreteria pari a:
- € 5,16 * (per certificati in marca da bollo);
- € 3,28 * (per certificati esenti da marca da bollo).

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