MODELLO N° 1

AL COMUNE DI FRANCAVILLA  AL MARE
UFFICIO CULTURA
Corso Roma, 7
66023 Francavilla al Mare (CH)
Telefono +39. 085.49201

OGGETTO: Richiesta utilizzo sale - Museo Michetti / Palazzo Sirena

Il/ la sottoscritto/a .....................................................................................................………………......…........
nato a ................................................……….............................. (Prov. ................)
il .........……..........…........... residente in ..................................................................................
(Prov. .................) C.A.P. .................................
Via / Piazza ....................................……................................. N. ..................
Telefono N. .......…..….................
Codice fiscale.....…………………………......................…………....................................................................
e-mail………………………………………………………………………………………………………….

(Compilare in caso di Associazione, Società o Gruppo Sportivo, ecc.)

in qualità di rappresentante legale del / della ...................……………...............................................................
(indicare la denominazione della Associazione, Società o Gruppo Sportivo, ecc.)
rientrante nelle ONLUS         SI  □  NO  □
avente sede in ........................……….............................................. (Prov. ...............) C.A.P................................
Via / Piazza ...................................………................................. N. ..................
Telefono N. ......…….................
Codice fiscale / Partita IVA (se esistente) ...........................……….................................................................
e-mail………………………………………………………………………………………………………….

CHIEDE

di poter utilizzare i seguenti spazi:

SALE MUSEO MICHETTI

- Chiostro  c

- Sala Congressi Piano T  c

- Sala ipogea 1  c

- Sala ipogea 2  c

SALE PALAZZO SIRENA  

-	FOYER c

-	AUDITORIUM c

PERIODO DI UTILIZZO (comprensivo di allestimento e smontaggio)

dal …………………………………………………… al ………………………………………..…………..

dalle ore ………………………… alle ore …………………………

PER REALIZZARE L’EVENTO DENOMINATO:

..............................................................................................................................................................................

DESCRIZIONE EVENTO:

..............................................................................................................................................................................
.....................................................................................……………………………………….............................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ULTERIORI RICHIESTE:

c  attrezzature (indicare quali)

…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...

c  patrocinio consistente nella messa a disposizione gratuita dello spazio richiesto  

c  autorizzazione temporanea per somministrazione di alimenti e bevande

c  assistenza di forza pubblica

DICHIARA

•	in caso di concessione d'impegnarsi:
1)	ad usare gli spazi comunali, le attrezzature e i servizi ivi esistenti con la massima cura e diligenza, in modo da restituirli, alla scadenza della concessione, nello stato di perfetta efficienza;
2)	ad assumere la piena responsabilità di tutti i danni che possano eventualmente essere arrecati da parte di terzi agli spazi, agli accessori ed alle pertinenze, obbligandosi al risarcimento integrale degli stessi;
3)	a usare la concessione esclusivamente per gli scopi indicati nella presente richiesta e a non concedere a terzi, ad alcun titolo e per nessun motivo, l'accesso e l’uso degli spazi;
4)	a lasciare le vie di esodo, opportunamente segnalate da appositi cartelli, muniti di illuminazione d'emergenza che devono mantenersi costantemente sgombre da qualsiasi materiale; 
5)	nel caso in cui la concessione riguardi il Palazzo Sirena, che la partecipazione sia limitata a numero 270 persone.

A tale scopo il sottoscritto

DICHIARA altresì

c  di essere iscritto all'Albo Comunale delle Associazioni di Francavilla al Mare (in caso di Associazione);

c  che l'iniziativa non ha finalità di lucro e che non comporta benefici o vantaggi economici a favore della stessa (in caso di richiesta di patrocinio);

Si allegano alla presente:

c  elenco del materiale promozionale che verrà prodotto

c  bozze (se già disponibili) del materiale di cui al punto precedente

c  copia documento identità del sottoscrittore

c  elenco addetti per la somministrazione di cibi e bevande

c  altro

Francavilla al Mare, ....................…….                                         Firma ........................................................

Informativa sul trattamento dei dati personali 	
Il Comune di Francavilla al Mare, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni: 
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b.	il Comune di Francavilla al Mare ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati l’Avv. Giovanni Battista Natale contattabile all’indirizzo dpo@comune.francavilla.ch.it, come da determinazione R.G. n. 401/2025;
c.	l’Ente ha designato soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Settore III Attività Tecniche ed Ambientali, l’Arch. Roberto Olivieri, mail roberto.olivieri@comune.francavilla.ch.it;
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e.	il trattamento dei dati personali verrà effettuato da personale interno all’Ente, previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali e con finalità di carattere amministrativo/contabile, nonché per l’assolvimento di obblighi di legge;
f.	i dati personali potranno essere trasmessi a soggetti terzi per l’espletamento di attività e relativi trattamenti connessi allo svolgimento del servizio richiesto;
g.	i dati personali sono custoditi all’interno degli applicativi per la gestione dei flussi documentali e della contabilità dell’Ente e per la conservazione, a norma di legge, degli atti o dei documenti che li contengono; 
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Per prendere visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali in formato esteso si rimanda al sito del Comune di Comune di Francavilla al Mare, nella pagina dedicata all’informativa sulla privacy.	

Francavilla al Mare, ....................…….                                         Firma ........................................................