Dichiarazione sostitutiva di certificazione  ANTIMAFIA
(artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e art. 89 D.Lgs. n. 159/2011)

Il/La sottoscritto/a (*) _____________________________________________________________ 
nato/a ___________________ il ______________ codice fiscale ___________________________
di essere residente a ____________________________________________________, provincia 
di __________________ via/piazza ______________________________________, n. ________, 
consapevole della responsabilità penale prevista da ll’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., in caso di dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi, nonché contenenti dati non rispondenti a verità; consapevole inoltre che l’Amministrazione procederà ai controlli previsti dall’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, sulla base della dichiarazione non veritiera come previsto dall’art. 75 del decreto citato 

D I C H I A R A
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all’art. 67 del D.Lgs. n. 159 del 06/09/2011. 

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Luogo e data, ________________________________ 
Firma leggibile

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La sottoscrizione dell’istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d’identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d’identità in corso di validità. 

(*) Ove il richiedente è una società, l’autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale